Luxación medial de rótula

 

Técnica quirúrgica:


1. Surcoplastia de recesión en cuña:


   Se extrae con una sierra una cuña en forma de V, incluyendo el surco de la tróclea . El defecto resultante en la tróclea se amplía con otro corte de sierra en un borde para retirar una segunda pieza de hueso . Cuando la cuña de hueso original se reemplaza, se la profundiza en el defecto, creando un nuevo surco compuesto de cartílago hialino . Los lados del defecto se revisten de fibrocartílago.              

    En animales de menos de 10 meses es preferible una condroplastia troclear.


2. Transposición de la tuberosidad tibial:


   Cuando se desvía la tuberosidad, la reubicación a una posición más craneal en la extremidad ayuda a la estabilidad patelar.

    Se hace una incisión cutánea medial para luxaciones laterales o mediales. En las mediales se usa una artrotomía lateral con o sin capsulectomía. En las laterales, se puede realizar una artrotomía medial con o sin capsulectomía. Se hace una incisión en el periostio medialmente a lo largo de la tuberosidad y la cresta tibial. Se encuentra la inserción exacta del ligamento patelar con un pequeño corte de la cápsula articular a lo largo del aspecto medial del ligamento patelar (el comienzo de la desmotomía). Para osteotomizar la tuberosidad, debería usar un osteótomo del ancho de la tuberosidad para evitar dividirla. El hueso se corta comenzando a 3 o 4 mm proximal a la inserción del ligamento patelar, lo que deja una pestaña de que tendrá una forma similar a la muesca ósea que se cortará en la tibia . El osteótomo no debería ser retorcido (hay que mantener el lado plano paralelo al tendón patelar)para evitar una osteotomía asimétrica. El adosamiento del tibial craneal no está separado del aspecto lateral del tubérculo y la cresta, ahorrando así suministro de sangre al hueso pequeño y osteotomizado. Se hace una incisión al periostio y la fascia distal a la osteotomía del tubérculo, permitiendo que el tubérculo entero se mueva lateral y distalmente . Otro procedimiento involucra dejar el periostio intacto.


    Después de que la cresta de la tuberosidad se afloja medial y distalmente, se la empuja hacia lateral mientras el músculo tibial craneal se secciona y se separa del aspecto lateral de la tibia. Los tejidos blandos no se retiran del aspecto lateral de la cresta de la tuberosidad osteotomizada. Para exponer el área para hacer la muesca a lo largo del lado lateral de la tibia, se hace palanca con un hemostato curvo entre la tuberosidad y la tibia caudal. Usualmente se hace una triangular de 5 a 8 mm distal desde el extremo proximal de la osteotomía. En perros con "patela alta", la muesca debería moverse más distalmente (1-1,5 cm) para tirar de la rótula distal en un surco troclear más profundo y más competente. Si la tuberosidad está extremadamente desviada, esta muesca se hace más caudal y lateral en la tibia. En luxaciones laterales,el tubérculo se osteotomiza de la misma manera, pero el lecho para reubicar el tubérculo medialmente se hace más grande que la muesca lateral.


    Para reubicar la tuberosidad, la rodilla se hiperextiende a fin de relajar el mecanismo la parte superior de la tuberosidad se coloca en la muesca y se sostiene ajustadamente mientras se taladran agujas de Kirschner de 1 a 1,5 mm (dependiendo del tamaño del animal). El clavo se pasa a través de la parte más gruesa del tubérculo  proximal y caudomedial . El clavo debería atrapar la corteza tibial opuesta a fin de evitar su migración y no debería penetrar las superficies articulares. La tuberosidad se ha transpuesto, lateralmente, y se ha retorcido de manera que el lado de la tuberosidad tibial esté al ras con el lado de la tibia. Se chequea la realineación, y si es satisfactoria se corta el clavo 2 a 3 mm de la tuberosidad. En perros grandes pueden usarse 2 clavos. Algunos cirujanos doblan los clavos antes de cortarlos, pero esto se debería evitar en las tuberosidades pequeñas para evitar el astillado.


3.Superposición de retináculo lateral:


   El procedimiento de montado o superposición retinacular puede usarse en el costado lateral para luxación medial o en el lado medial en caso de una luxación lateral. Se realiza una incisión en la fascia retinacular y la cápsula articular de unos 3 a 5 mm desde y paralelo a la rótula. Esta incisión se extiende desde la tibia proximalmente hasta un punto a 1 o 2 cm por encima de la rótula. Una incisión de la fascia lata continúa hasta el nivel del fémur medio . Con sutura 2-0 o 3-0 no absorbible, el borde cortado de la fascia unido a la rótula se sutura debajo de la más lateral, con varias suturas en U invertida realizadas a través del fórnix de la cápsula .

    Las capas superficiales de fascia y cápsula se suturan luego a la fascia que permanece a a la rótula. En algunos casos, la fascia se extenderá más allá de la línea media craneal de la articulación y se suturará a la fascia del lado opuesto de la rótula . La sutura continúa alargo de la incisión fascial.

    Esta técnica se puede combinar con sutura antirrotacional tibial y patelar de ligamentos. La incisión se hace a través de la fascia entre el vientre caudal del músculo sartorio y el músculo vasto medial y el vientre craneal del sartorio.









Postoperatorio:


    Debido a que muchas de estas razas son "saltadoras", puede ser útil un vendaje acolchado durante 10 a 14 días en el paciente activo. Si se ha realizado una cirugía bilateral, el dolor postoperatorio puede inhibir seriamente los intentos de usar los miembros. Se deben usar aine´s .

    Como las razas toy y miniatura no son muy tolerantes del dolor, suelen encontrarse algunas dificultades. Si el perro no comienza a cargar peso hacia las 4 semanas, se debe comenzar fisioterapia activa. Lo mejor es la natación pero con frecuencia no es posible. En los perros pequeños, se puede dar hidroterapia en la bañera.

    Puede ser útil la flexión-extensión pasiva, 20 a 30 veces, 4 veces por día. También es útil actividades que involucren la carrera. Como último recurso puede colocarse la pata opuesta un cabestrillo de Ehmer durante varios días.





 
















 

 

Porcentajes:


    Luxación medial 75-80 % siendo bilateral en un 20-25% de las veces.

   

    La ruptura del ligamento cruzado craneal está presente en el 15-20 % de las rodillas de perros de mediana edad y mayores con luxación crónica.


    52,4 % de luxaciones mediales bilaterales, 33,3% mediales unilaterales y 14,3 % laterales unilaterales.


Clasificación:


    Un método para clasificación del grado de luxación y deformidad ósea es útil para el diagnóstico, y puede ser aplicado a cualquiera de las luxaciones tanto lateral como medial, palpando la dirección medial-lateral de la rótula.


    Referencias:  La posición de la rótula pueden más fácilmente ser palpada comenzando en el tubérculo tibial proximal y a lo largo del ligamento patelar de la rótula.


    Clasificación de Singleton:


- Grado 1


    La rótula se luxa fácilmente manualmente en plena extensión de la articulación, pero vuelve a la tróclea en el momento de relajación. La crepitación no es evidente.

    Desviación lateral de la cresta tibial (con luxación lateral de la rótula) es sólo mínima, y es muy ligera la rotación de la tibia. Flexión y extensión de la articulación en el conjunto se encuentra en una línea recta, sin abducción del tarso.


- Grado 2


    Es frecuente la luxación patelar, en algún caso, se hace más o menos permanente. La cojera es a veces, al soportar el peso, se produce habitualmente con la articulación un poco flexionada.


    Tanto como 30 grados de torsión medial de la tibia y una ligera desviación medial de la cresta tibial. Cuando la rótula está descansando medialmente el tarso esta ligeramente abducido. Si la condición es bilateral, más peso se proyecta a las extremidades anteriores.

   

    Muchos casos en este grado pueden vivir razonablemente bien durante muchos años, pero la constante de la luxación de rótula en la labio medial de la tróclea provoca la erosión de la superficie articular de la rótula y también la zona proximal del surco medial. Esto resulta en crepitación, cada vez más evidente cuando la rótula se luxa manualmente.


- Grado 3


    La rótula está permanentemente luxada con la torsión de la tibia y desviaciones  de la cresta tibial de entre 30 grados y 50 grados del plano craneal / caudal . Además la luxación no es intermitente, muchos animales usan la extremidad con la articulación en una posición semi-flexionada.


    Flexión y extensión de la articulación provoca abducción y aducción del tarso.


    La tróclea muy poco prominente o incluso aplanada.


- Grado 4


    La tibia está medialmente torcida y la cresta tibial puede mostrar más desviación con el resultado de que se encuentra 50 grados a 90 grados del plano craneal / caudal.


    La rótula está permanentemente luxada. Se encuentra justo por encima del cóndilo medial y un espacio puede ser palpado entre el ligamento patelar y el extremo distal del fémur.


    La tróclea está ausente o incluso convexa. La extremidad se lleva, o el animal se mueve en una posición con la extremidad flexionada.